氣候暖濕化下的蜱蟲危機
作者：周游
發(fā)于2023.8.21總第1105期《中國新聞周刊》雜志
體型比芝麻還小，以動物鮮血為食，如果感知周圍有動物活動，就會來到草葉頂端，張開一對前肢作“擁抱太陽”狀，之后，會抓住“獵物”的衣物或皮毛，用口器切開皮膚并尋找血管，將自己半身都埋入傷口內(nèi)，盡情享用“美味”，這一名副其實的“吸血鬼”就是蜱蟲。
蜱蟲叮咬時，在人或動物體表攀附時間可達十幾天�！俺燥柡茸恪钡尿缦x體型會膨脹幾十倍，在人的體表能形成如一顆黃豆大小的“痣”。這一過程中，人可能還會感染蜱蟲攜帶的新型布尼亞病毒。人感染該病毒后，可能患上發(fā)熱伴血小板減少綜合征(下簡稱發(fā)熱伴)，感染者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱癥狀，重癥者會出現(xiàn)血小板減少、白細胞水平降低并引發(fā)休克和多臟器衰竭，最終導致死亡。
近兩年以來，全國已出現(xiàn)多例因蜱蟲叮咬致死的事件，發(fā)熱伴這一疾病也會出現(xiàn)“人傳人”的現(xiàn)象。7月，北京友誼醫(yī)院北京熱帶醫(yī)學研究所主任醫(yī)師鄒洋對媒體表示，今年，研究所接診的蜱蟲叮咬病例較往年同期多出三成。需警惕的是，在氣候變暖影響下，全球范圍內(nèi)的蜱蟲活動范圍在擴大，每個人都可能暴露在這一“吸血鬼”叮咬的風險下。
唾液是秘密武器
蜱蟲民間稱“草爬子”“扁虱”，是一種體外寄生蟲。鄒洋對《中國新聞周刊》介紹，除北京病例外，今年醫(yī)院接診的河北、河南、山東等跨省的患者比例也有所增加。病人初期典型癥狀包括蟲咬導致的皮膚損傷、紅腫熱痛、全身泛化性皮疹、不明發(fā)熱等。
發(fā)熱伴是蜱蟲叮咬后引發(fā)的一種嚴重疾病，在中國常見，也被稱為蜱蟲病。中國疾病預防控制中心一位專家對《中國新聞周刊》解釋說，發(fā)熱伴是人畜共患病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)燒、血小板減少、白細胞減少，伴有胃腸道癥狀，重癥病例出現(xiàn)多器官衰竭、出血、休克等。2009～2010年間，中國河南、湖北、山東等六省曾發(fā)生大規(guī)模蜱蟲叮咬致死事件。中疾控下屬的病毒預防控制所(IVDC)資料顯示，截至2010年9月，六省份共計疑似發(fā)熱伴住院病患有241位，其中171例確診，21例死亡。
國家衛(wèi)健委2010年發(fā)布了《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南》等技術(shù)文件。根據(jù)IVDC資料，該病最早可追溯到1996年，在江蘇省宜興市出現(xiàn)11例聚集性病例，死亡2人，主要傳播媒介為長角血蜱。長角血蜱在國內(nèi)分布廣泛，主要分布在丘陵、山地、森林地區(qū)。人可能通過接觸病人的血液、體液及被其污染的環(huán)境和物品感染。今年6月，北京疾控發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2021年，中國發(fā)熱伴發(fā)病人數(shù)已達18902例，整體病死率達5.11%。
鮑倡俊是江蘇省疾病預防控制中心急性傳染病防制所所長，也曾是蜱蟲叮咬的受害者。他向《中國新聞周刊》回憶，在一次野外采蜱工作中，他鑷子沒拿穩(wěn)，讓一只蜱蟲逃脫，怎么也找不到了。當時沒有任何感覺，過了三天回家洗澡后撓脖子，察覺“手感不對”，一看才發(fā)現(xiàn)附著了一只蜱蟲，很有可能就是三天前的“漏網(wǎng)之蜱”。所幸沒有造成感染�！膀缦x叮咬有很強的隱匿性�！彼嵝训�。
由于叮咬的隱匿性，大多數(shù)人發(fā)現(xiàn)的時候，蜱蟲已經(jīng)在身上“大快朵頤”超過24小時。許多病人是注意到身上多了一顆不明原因的“痣”，并且拔不掉，才意識到自己遭到蜱蟲攻擊。鄒洋指出，這給蜱蟲攜帶的許多病原體以可乘之機。
這種隱匿性與蜱蟲的唾液有很大關(guān)系。與宿主“斗智斗勇”的過程中，蜱蟲演化出了對持續(xù)叮咬極其有利的秘密武器：唾液中的抗炎蛋白。根據(jù)《蜱與蜱傳疾病》期刊在2019年發(fā)表的一項研究，被外物咬傷時，人體組織會釋放被稱為“細胞因子”的信號蛋白，引發(fā)人體免疫反應。但蜱蟲唾液含有的多種抗炎蛋白可以搶先結(jié)合細胞因子，使其失去活性，也就是說，在被咬部位阻斷免疫過程，讓蜱蟲持續(xù)“安全”地叮咬宿主。
因此，美國《大西洋月刊》將蜱蟲唾液比喻為“載著各類病原體貴客的豪華汽車”，而抗炎蛋白則為各類細菌、病毒、寄生蟲的入侵“鋪上紅毯”。更致命的是，這類抗炎蛋白可在幾小時內(nèi)反復改變自身結(jié)構(gòu)，使得免疫系統(tǒng)無法對其展開識別和追蹤，也很難生成抗體組織起有效的抵抗。
蜱蟲對人的威脅除了其隱蔽性，另一方面則是其可能引發(fā)重癥的高風險性。鄒洋指出，發(fā)熱伴在40～50歲以上人群高發(fā)，患基礎(chǔ)病人群、老年人、免疫功能低下人群等重癥風險高。除了一些病后短期免疫的個例外，目前還沒有發(fā)現(xiàn)人體對新型布尼亞病毒有終生免疫能力，因此，發(fā)熱伴也存在多次感染的風險。
浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學科主治醫(yī)師柴月陽對《中國新聞周刊》說，如果病人有腫瘤、糖尿病、風濕免疫缺陷等病史，再合并新型布尼亞病毒感染，將很可能快速進展為重癥。重癥后病情的不可預測性將大幅提升，有患者在24～48小時內(nèi)死亡，也有患者病情穩(wěn)定一周后又反復加重。因此早期及時處理和治療是阻斷感染的重要一環(huán)。
IVDC于2021年發(fā)布的報告指出，發(fā)熱伴尚無特效藥或特效的治療手段。臨床上主要以對癥、支持治療為主，防止并發(fā)癥發(fā)生。美國加州大學圣迭戈分校藥學院一位研究者對《中國新聞周刊》分析說，蜱蟲唾液含有的多種抗炎蛋白迭代快速，很可能超過人類研發(fā)疫苗的速度。因此“蜱蟲病”特效藥無論從理論上還是實踐上，都較難實現(xiàn)。全球目前也還沒有誕生針對發(fā)熱伴的有效疫苗。
發(fā)熱伴在剛“出道”時病死率很高。鮑倡俊表示，2010年時，中國局地病死率可達30%，日本局地可達50%。不過，由于診斷手段不足，剛開始發(fā)現(xiàn)的多為重癥病人，輕癥病人發(fā)現(xiàn)相對較少，因此造成病死率偏高。隨著對該病的認知逐漸完善，現(xiàn)在的局地病死率大多降至10%以下。
他同時強調(diào)，蜱蟲本身攜帶新型布尼亞病毒的幾率不高，江蘇省疾控監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，該病毒在蜱蟲中的陽性檢出率為1%左右，從全國范圍內(nèi)看，近年來報告發(fā)病率最高為百萬分之二。根據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，其全國發(fā)病率為艾滋病的十分之一。
近年來，國內(nèi)已發(fā)生多起“人傳人”導致的“蜱蟲病”聚集性感染。據(jù)媒體報道，今年4月，浙江紹興一名七旬老人在茶田采茶時因蜱蟲叮咬去世，數(shù)日后4名家屬皆感染入院。去年5月，河南信陽一位老人被蜱蟲叮咬后去世，葬禮結(jié)束一兩天后，幫忙給他凈身更換壽衣的另兩位老人相繼出現(xiàn)高燒癥狀，緊接著全身發(fā)疼、抽搐、意識模糊，很快不幸去世。其中一位老人的孫子后來懷疑，可能是在給逝者拔導尿管、凈身穿衣過程中被感染。
IVDC的報告明確提出，急性期病人血液，以及因該病死亡的患者血液和體液中都含有新型布尼亞病毒，尤其是重癥患者常出現(xiàn)凝血機制障礙，發(fā)生嚴重出血，傳染性很強。醫(yī)護人員可能因搶救、護理重癥病人而引發(fā)院內(nèi)感染。照料患者的家屬、護保人員以及殯葬人員都可能由于日常近距離照護或在處理遺體時被感染。
不過，柴月陽表示，雖然“人傳人”在一定幾率上存在，但公眾也不需要過于擔憂或恐慌。“只在某些極特殊情況下，例如自身皮膚破損或黏膜接觸到了患者血液，才有可能出現(xiàn)‘人傳人’�！彼忉�。相比于狂犬病毒的唾液傳播，僅靠血液傳播的蜱蟲病流行性更低。
叮咬風險不斷擴大
每年6～9月是蜱蟲叮咬的高發(fā)期，也是醫(yī)院接診的高峰期。鄒洋感到，近幾年醫(yī)院在這一期間的接診頻率由原來的兩三天一例，增加到一天四五例。從北京市內(nèi)來看，原本大興等南部各區(qū)病人占多數(shù)，現(xiàn)在來自海淀、門頭溝、昌平、平谷等區(qū)域的病人數(shù)量明顯增多。她認為，全國范圍內(nèi)整體叮咬風險可能存在擴大趨勢。
2021年發(fā)表在《自然通訊》上的一項研究印證了她的推測。北京微生物流行病研究所的研究人員在研究了中國蜱蟲和蜱傳疾病的空間分布后發(fā)現(xiàn)，溫度季節(jié)性和最干燥季度的平均溫度是影響蜱類風險的兩個最重要因素。受氣候變化，尤其是暖濕化影響，可能引發(fā)了蜱蟲種類的持續(xù)地理擴張，國內(nèi)發(fā)現(xiàn)的19種蜱類的總體高風險區(qū)域范圍從1950年至2018年明顯增加。中國目前共有393個縣、2.5億人口面臨多種蜱傳疾病的潛在感染風險，主要高風險地區(qū)為華中和華東地區(qū)，河南、山東、安徽、江蘇、浙江、湖北、遼寧尤其顯著。
鄒洋分析，氣候暖濕化帶來的升溫與變濕總體上為蜱蟲活動和繁殖創(chuàng)造了更適宜的環(huán)境，蜱蟲分布密度增加，疾病傳播風險總體會有提升。另有研究表明，氣候變化可能會使蜱蟲所帶病原體的每代間隔縮短，加速其適應性進化，對動物和人更有侵略性。同時，溫度上升會使蜱蟲更偏向于選擇人類作為宿主。
另外，氣候變化也在通過改變?nèi)祟愋袨椋g接地增加人類被叮咬的風險。《昆蟲學年評》在2021年的一篇文章中指出，全球變暖增加了人類參加戶外娛樂、暑期乘涼等活動時間，進一步加劇了人類的感染風險。
當蜱蟲開始向高緯度地區(qū)和城市綠地轉(zhuǎn)移時，專家提醒，人們現(xiàn)在需要警惕的，不只是發(fā)熱伴這一種蜱傳疾病�！捌鋵嵱谩缦x病’代指發(fā)熱伴是不準確的�！滨U倡俊強調(diào)。在他看來， 發(fā)熱伴僅是蜱蟲傳播的疾病之一，國內(nèi)為方便交流才將二者混用。
蜱蟲存在于各大洲，是全球僅次于蚊子的第二大病原體傳播媒介，傳播的疾病種類非常廣泛，攜帶病原體包括細菌、病毒、立克次體、螺旋體、寄生蟲等5類220多種，涵蓋83種病毒、14種細菌、17種螺旋體、32種原蟲。一種蜱可同時攜帶兩種或以上的病原體，帶來多種疾病的感染風險。除了新型布尼亞病毒導致的發(fā)熱伴之外，蜱蟲引發(fā)的較嚴重疾病還包括森林腦炎、斑點熱、萊姆病等。
“有些病呈現(xiàn)出職業(yè)病的特征�！编u洋稱，許多蜱傳疾病具有明顯的地域性。例如東北大興安嶺和內(nèi)蒙古林區(qū)常發(fā)森林腦炎，江浙和華北常發(fā)發(fā)熱伴等。這與當?shù)亓餍械尿缦x和所帶病原體種類分布有關(guān)，但更需引起重視的是，林業(yè)工作者、田間勞動人員、牧民等已成為蜱傳疾病的高風險人群。柴月陽也提醒，田間勞作者可能較少關(guān)注體表，不容易發(fā)現(xiàn)蟲體，加之蜱蟲叮咬無明顯瘙癢和痛感，因此容易忽略叮咬史。
公開資料顯示，內(nèi)蒙古大興安嶺林區(qū)是森林腦炎的自然疫源地。森林腦炎又被稱為“蜱傳腦炎”，內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院蜱傳疾病研究所副所長、神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師韓淑禎在今年7月接受媒體采訪時提到，在大興安嶺地區(qū)，年均蜱咬傷就診人數(shù)約為2000~3000人。其中，中重型的森林腦炎患者會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累的特征，如嚴重的頭痛、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、垂頭征，甚至出現(xiàn)認知障礙等精神癥狀。森林腦炎的病死率可達10%～20%。
除攜帶病原體外，蜱蟲還能使一些本來無害的物質(zhì)，被人體免疫系統(tǒng)標記為“敵人”。近日，美國《紐約時報》刊登了美國疾控中心今年最新的研究結(jié)果，稱美國有超過45萬人患有孤星蜱引起的α-半乳糖綜合征(AGS)，每年新增疑似病例數(shù)量超過15000人。AGS病人表現(xiàn)為對紅肉過敏，在進食豬、牛、羊肉后引發(fā)全身紅疹瘙癢、腸胃不適等癥狀，嚴重可抽搐暈厥。然而，這些癥狀是在餐后突然出現(xiàn)的，病人通常沒有紅肉過敏史。此病于2009年開始在美國和澳大利亞被頻繁報道。2010年，北京協(xié)和醫(yī)院確診了亞洲首例由長角血蜱叮咬而導致的AGS病例。北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應科副主任醫(yī)師文利平曾對媒體表示，截至2021年該院共診治該病十余例。
最新研究表明，引發(fā)AGS的α-半乳糖廣泛存在于紅肉中。蜱蟲叮咬牲畜后，唾液中殘留有α-半乳糖，如果隨后繼續(xù)叮咬人類，則會將唾液中攜帶的α-半乳糖直接注入人類血液，隨后被人體免疫系統(tǒng)視為入侵者，并產(chǎn)生特異性IgE抗體，將其“記錄在案”，下次攝入紅肉時，將引發(fā)一系列過敏反應。
如何科學防范？
蜱蟲叮咬的隱匿性，以及氣候變化造成的蟲類活躍，為蜱傳疾病的加速傳播埋下了伏筆。多位專家表示，與蜂蟄傷、蚊蟲或螞蟻咬傷等其他蟲媒傳播途徑相比，蜱蟲咬傷疾病的發(fā)病程度偏重。但被蜱蟲叮咬后有潛伏期，對多數(shù)人而言，一般在七到十天左右才會發(fā)病，如果沒有及時送醫(yī)或前期不對癥治療，都可能會導致病情惡化�，F(xiàn)實診療中，由于早期癥狀與感冒發(fā)熱接近，往往存在誤診或貽誤診療時機的可能性，需要警惕。
“一般急診室發(fā)熱待查的病人非常多，可能占到20%~30%，發(fā)熱原因也繁多，如果沒有清晰的問診溯源，蜱傳疾病具有一定隱匿性和漏診可能性�！辈裨玛栒f。他還表示，許多患者因不明發(fā)熱、久熱不退前來就診，有的之前已經(jīng)使用過廣譜抗生素治療，但因不對癥而療效甚微。
蜱蟲叮咬癥狀有何特殊性？柴月陽進一步指出，與蚊蟲咬傷的局部癥狀相比，蜱蟲咬傷的一大特點是其全身癥狀較顯著，除了皮膚過敏反應外，可能伴發(fā)全身過敏性休克、全身神經(jīng)癥狀等。另一特點是血液檢測后發(fā)現(xiàn)炎癥指標都比較低，即表明，免疫系統(tǒng)運轉(zhuǎn)部分出現(xiàn)了問題。此外，蜱蟲所攜帶的不同病毒也導致不同的癥狀表現(xiàn)，例如發(fā)熱伴會引發(fā)血小板減少、肝腎功能損害等，綜合以上幾點，才能有效確診。
近年來，戶外徒步和露營愛好者群體增加，成為蜱蟲叮咬疾病的高風險人群，當因為工作或愛好而親近綠地時，需要采取科學防范手段。鮑倡俊指出，目前缺乏專門針對蜱蟲的殺蟲劑，而出于環(huán)境和生物多樣性考慮，很難通過大面積使用廣譜殺蟲藥物來杜絕在野外與蜱蟲的接觸風險。因此，前往蜱蟲可能出現(xiàn)的野外高風險區(qū)時，建議穿長袖衣褲，扎緊袖口褲腿，使用驅(qū)避劑，從源頭防止被叮咬。若在體表或衣物發(fā)現(xiàn)蟲體，要及時清除；在接觸蜱蟲后如果出現(xiàn)發(fā)熱，尤其是伴有淺表淋巴結(jié)腫大，如腹股溝和腋下淋巴結(jié)腫大時，一定要及時就醫(yī)。
鄒洋也呼吁，應對蜱蟲，須首先樹立防范意識。若前往有明確蜱蟲活躍及相應病史的野外區(qū)域，不要隨意穿梭于林灌木間，也避免在草地上席地而坐。蜱蟲在距離人體或牲畜寵物20厘米左右時，就能感知到目標“獵物”的二氧化碳氣味，并跳到其體表。另外，外出穿衣要盡量做到扎緊袖口、褲腿、衣領(lǐng)，并著淺色光滑面料的衣物。蜱蟲對較深和較鮮艷的顏色表現(xiàn)出趨向性，而光滑面料能減少蜱蟲在衣物上附著的幾率。蜱蟲喜歡附著在體表隱蔽潮濕、氣味濃郁的區(qū)域，例如人的腋窩、耳后、腹股溝等，因此，扎緊領(lǐng)口、兩只袖口、兩只褲腿，同時不穿涼鞋、避免皮膚裸露都是必要的。外出回家后，建議將衣物抖個遍，將可能附著的蟲體抖到屋外。
她還表示，寵物也可能成為“引蜱入室”的幫兇，特別是毛發(fā)豐厚的犬類，容易藏匿蜱蟲。因此，遛狗后建議主人檢查其耳后、耳廓等位置，減少室內(nèi)感染風險。據(jù)媒體報道，日本、韓國等都發(fā)生過多起由寵物引起的人蜱蟲感染案例。
鄒洋提醒，人們在體表發(fā)現(xiàn)蜱蟲叮咬后，切忌生拉硬拽，或拿煙頭燙等“暴力操作”。她建議，人們最好在家中常備紅霉素眼膏，發(fā)現(xiàn)蜱蟲后將藥膏擠到蜱蟲身上并完全覆蓋蟲體30分鐘以上，使其進入窒息麻痹直至死亡，然后準備一支平口尖頭鑷子，平行插入到蜱蟲和皮膚間，垂直向上將蟲體完整取出。取出后檢查蟲體完整性，如果發(fā)現(xiàn)頭部不完整，則說明體表有口器殘留。此時，局部消毒的同時，先觀察兩三天，若形成瘢痕或結(jié)痂，說明已經(jīng)自愈。如果皮膚持續(xù)性紅腫，則應前往醫(yī)院處理。
她還強調(diào)，取出蟲體并不是應急處理的最后一步，應在咬傷區(qū)域連續(xù)用酒精或碘伏消毒三天，以防殘留的病原體作祟。“曾有一位病人，蟲體順利取出后當時皮膚沒有任何異樣，但沒有持續(xù)局部消毒，兩三天后出現(xiàn)局部紅腫甚至潰爛�！彼e例說。同時，也不要對取出的蟲體“泄憤”。蜱蟲體液攜帶多種病原體，而且，雌蟲可能還攜帶幼蟲，用手指捻破蟲體，造成體液飛濺不慎接觸眼球黏膜或體表傷口，則將加大感染風險。
鄒洋表示，蜱傳疾病的防治，要站在全球角度。以北京為例，除了來自國內(nèi)各省的境內(nèi)“輸入”病例外，各大醫(yī)院還可能接診來自境外的病例。北京友誼醫(yī)院曾會診過美國輸入的巴貝西蟲病例，這也是蜱蟲攜帶的一種微生物病原體，在美國中西部和沿海地區(qū)很流行，但在中國罕見，臨床表現(xiàn)類似瘧疾，嚴重時可能引起多臟器功能衰竭。“一些罕見的蜱蟲病原體可能通過境外輸入，我們需要不斷更新病原體種類，并針對蜱傳疾病采取系統(tǒng)的防范措施�！彼f。
目前，發(fā)熱伴雖然還不屬于法定傳染病，但一般各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“共識”是參照乙類傳染病報告，一旦發(fā)現(xiàn)病例，需要在24小時內(nèi)通過國家疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)進行網(wǎng)絡直報。多位專家指出，由于該疾病未明確納入《傳染病防治法》規(guī)定的法定傳染病種類中，因此即使有醫(yī)療機構(gòu)不上報，是可以理解的，但這不利于學術(shù)界對該病的深入認識和人群的防控。鮑倡俊希望，國家未來逐步將“蜱蟲病”等蜱傳疾病納入法定層面進行管理，從而加強防控意識、加深公眾認知。
《中國新聞周刊》2023年第31期
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